Медицинская психология | Мир педагогики и психологии №7 (36) Июль 2019
УДК 159.9
Дата публикации 31.07.2019
Психологическая характеристика мужчин и женщин, страдающих нейродермитом
Хайманова Наталия Валериевна
кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры клинической психологии ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России, РФ, г. Владивосток, bronetrain@mail.ru
Уманец Ирина Анатольевна
студентка специальности клинической психологии, ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России, РФ, г. Владивосток
Аннотация: Статья включает в себя обоснование необходимости изучения психологических аспектов соматических заболеваний на примере нейродермита и описание результатов эмпирического исследования, проведенного на выборке, состоявшей из 60 человек, страдающих нейродермитом (30 мужчин и 30 женщин), с использованием личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), сочинения на тему «Моя болезнь» и проективной методики «Моя болезнь». Авторами обнаружено, что у мужчин преобладает эйфорическое отношение к болезни, у женщин – гармоническое, при этом женщины в большей степени, чем мужчины, склонны верить в излечение от нейродермита, готовы бороться, чаще испытывают страх, а мужчины считают, что у них будет ремиссия, а не излечение, и испытывают отвращение к болезни. Согласно полученным данным, подтверждается важность обращения внимания медицинских работников, в соответствии с биопсихосоциальной моделью, на психологическую природу соматических расстройств. Данная проблема изучена в меньшей степени и требует дальнейших исследований.
Ключевые слова: внутренняя картина болезни, биопсихосоциальная модель, кожные заболевания, нейродермит; мужчины; женщины
Candidate of Medical Sciences, Senior Lecturer, Department of Clinical Psychology, GBOU VPO TSMU Russian Ministry of Health, Russia, Vladivostok
specialty student clinical psychology, GBOU VPO TSMU Russian Ministry of Health, Russia, Vladivostok
Abstract: The article includes the justification of the need to study the psychological aspects of somatic diseases using the example of neurodermatitis and a description of the results of an empirical study conducted on a sample of 60 people suffering from neurodermatitis (30 men and 30 women), using the personality questionnaire of the Bechterev Institute (LOBI), essays on the topic "My Disease" and the projective methodology "My Disease". The authors found that men have a euphoric attitude towards the disease, women have a harmonious attitude, while women are more likely than men to believe in cure for neurodermatitis, are willing to fight, more likely to fear, and men believe that they will have remission rather than a cure, and are disgusted by the disease. According to the data obtained, the importance of attracting the attention of medical workers, according to the biopsychosocial model, to the psychological nature of somatic disorders is confirmed. This problem has been less studied and requires further research.
Keywords: internal picture of the disease, biopsychosocial model, skin diseases, neurodermatitis; men; women
В литературе широко дискутируется вопрос о первичности психических нарушений при кожных заболеваниях. Начиная с конца прошлого века в зарубежных исследованиях авторы, ярким представителем которых стал Джордж Энгель, постепенно пришли к тому, что понимание симптомов, выраженных пациентами только на основании телесных представлений, таких как патофизиология заболеваний и расстройство тканей или органов (биомедицинская модель) является редукционистским, которое рассматривало пациентов как объекты болезни, игнорируя возможность наличия субъективного опыта индивида важного для клинической практики и исследований. Биопсихосоциальная модель была разработана Дж. Энгелем на основе общей теории систем, представляя организм как живую систему, целостно представляющую человека. В биопсихосоциальной модели предполагается, что болезнь или исход болезни приписываются сложной смеси биологических, психологических и социальных факторов, вписанных в иерархию систем на микро и макроуровне, где пациент находится в центральных интерфейсах этой иерархии. Основополагающей в теории систем является концепция, что свойства каждого более высокого или более сложного уровня не могут быть объяснены их компонентами на более низком уровне. Влияние биопсихосоциальной модели распространяется не только на психиатрию и психосоматическую медицину, и включает в себя медицину в целом [1]. В последнее время, как в нашей стране, так и за рубежом активно развивается психодерматология, изучающая взаимосвязь психического состояния больного и заболеваний кожи. Частота психосоматической патологии в структуре общей заболеваемости в последнее время настолько увеличилась, что некоторые исследователи стали называть современное общество «психосоматически ориентированным». Трудно назвать соматическое заболевание, при котором на том или ином этапе не возникали бы психосоматические реакции или расстройства, утяжеляющие его течение и способствующие хронификации [2].
Исследование особенностей внутренней картины болезни при различных заболеваниях является одной из важнейших проблем клинической психологии и медицины. Это обусловлено тем, что внутренняя картина болезни влияет на развитие, течение и исход заболевания. Это важно для правильной и своевременной диагностики и лечения, а также для построения адекватных реабилитационных мероприятий [3]. Понятие «внутренняя картина болезни» был предложен советским психологом А. Р. Лурией и представляет собой определённую субъективную структуру любого заболевания, состоящее из различных степеней представления заболевания в психике индивида. Категория отношения к болезни базируется на модели В.Н. Мясищева, согласно которой личность представляет собой систему согласованных отношений, а отношение анализируется в структуре трех связанных компонентов: когнитивного, поведенческого и эмоционального. А.Е. Личко и Н.Я. Иванова объясняют это понятие с позиции интеграции всех психологических категорий и характеристик, в рамках которых рассматривается дефиниция ВКБ: это и представление о влиянии заболевания на жизнедеятельность индивида, понимание болезни, ее осознание субъектом, поведенческий и эмоциональный ответ, связанный с болезнью. Это результат индивидуальной активности субъекта, который развивается в развернутых формах при любом расстройстве или болезни. В клинической психологии рассматриваются четыре уровня ВКБ: эмоциональный, взаимосвязанный с разными типами реагирования на симптоматику, болезни в целом и её развитие; чувственный; мотивационный, как отношение индивида к своему заболеванию, с трансформацией поведенческой активности и образа жизни в ситуации болезни и актуализацией жизнедеятельности по сохранению здоровья. Интеллектуальный, когнитивный коррелирует с представлением о своем заболевании, рефлексией о его детерминантах и возможном исходе. Между этими структурами возможны различные соответствия [4;5].
Нейродермит является распространенным хроническим заболеванием кожи, поражающим до 12% всего населения, и женщины страдают им чаще, чем мужчины. Этиологически нейродермит интерпретируется как часто явно наследственный диатез, который осложняется и усугубляется нарушениями эмоциональной и психической сферы пациента. Следующие черты обычно проявляются, по отдельности или в комбинации: тенденция к возбудимости и преувеличенная способность реагировать на раздражители, поливалентная кожная гиперчувствительность, склонность к сосудистым нарушениям [6; 7]. Данное кожное заболевание может вызвать серьезную психосоциальную задачу для адаптации индивида. Пациенты с нейродермитом склонны к страданию от депрессивных расстройств, тревоги. Негативные эмоциональные состояния являются основным личностным компонентом пациентов (большая склонность к избеганию боли, большая зависимость от желаний других людей) [8]. Пациенты с нейродермитом, как правило, имеют слабые социальные навыки или межличностные ресурсы, недостаточную психическую гибкость коррелируемые с их соматическим состоянием. Также нейродермит, согласно последним исследованиям, может быть связан с нарушением сна и сексуальной дисфункцией [9; 10] и существенным снижением качества жизни (QoL) [8;11]. При нейродермите замкнутый патологический круг, при котором все компоненты усугубляют действие друг друга. Тяжелое поражение кожи, которое сопровождается зудом, неблагоприятно действует на нервную систему, а нарушения нервной системы, в свою очередь, утяжеляют протекание нейродермита.
Особенности психической динамики пациентов с кожными заболеваниями является актуальным предметом современных исследований. Однако внутренняя картина болезни у пациентов с нейродермитом в гендерном аспекте остаётся изученной в меньшей степени. Целью данной работы стало изучение внутренней картины болезни лиц зрелого возраста, страдающих нейродермитом.
Методами и методиками исследования являлись личностный опросник Бехтеревского института — ЛОБИ [4], методика мини-сочинение на тему «Моя болезнь» и проективная методика «Моя болезнь» [12]. Также нами были применены методы качественного и количественного анализа для оценки результатов, использован метод контент-анализа [13] и метод математической статистики (непараметрический φ*-критерий Фишера).
Эмпирическую группу исследования составили 30 женщин, страдающих нейродермитом в возрасте от 25-35 лет (средний возраст 30 лет). В контрольную выборку вошли 30 мужчин в возрасте от 25-35 лет (средний возраст 32 года), страдающих нейродермитом на протяжении 3-5 лет. Исследование проводилось на базе ГАУЗ «Краевого клинического кожно-венерологического диспансера» города Владивостока.
Результаты и обсуждение. Личностный опросник (ЛОБИ) нацелен на изучение типа отношения к болезни и сформированного под её влиянием паттерна восприятия самого заболевания, работников медицинской сферы, значимым близким и окружающим, различным сферам жизнедеятельности, а также к своим психоэмоциональным состояниям. Включает 126 высказываний и отражает чувства и когниции индивида, возникающие у него в ситуации расстройства или болезни. В ходе обследования группы мужчин, страдающих нейродермитом, было выявлено, что наиболее выраженным у них является эйфорический тип отношений (у 21 из 30 респондентов), что указывает на стремление к гедонистическому настрою, несмотря на соматическое заболевание. Это выбор высказываний типа: «стараюсь не думать о своей болезни и жить беззаботной жизнью», «как правило, настроение у меня очень хорошее», «не считаю, что болезнь может помешать моей работе (учебе)». Это вероятно, указывает на безответственное и пренебрежительное отношение индивида к своему здоровью, либо на активность внутренних защитных механизмов, например, как отрицание или изоляция. Результаты обследования мужчин по методике ЛОБИ [4] представлены на рисунке 1.
Рисунок 1. Результаты ответов мужчин, страдающих нейродермитом на основании личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), n=30 (100%)
У женщин, страдающих нейродермитом, максимально выраженным типом отношения к заболеванию является гармоничный тип (18 из 30), который проявляется в том, что они достаточно спокойно могут переживать как состояние здоровья, так и состояние болезни, предпочитая в случае болезни не закрываться и «открещиваться» от неё, а активно лечиться и способствовать развитию, поддержанию и улучшению своего здоровья. Результаты обследования женщин на основании методики ЛОБИ [4] представлены на рисунке 2.
Рисунок 2. Результаты ответов женщин, страдающих нейродермитом на основании личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ) [4], n=30
У 5 из 30 женщин присутствуют высказывания относящихся к эйфорическому типу, что, как уже отмечалось ранее, указывает на легкомысленное отношение к своему здоровью, лёгкость в нарушении режимов и каких-либо правил, что подтверждается существующими зарубежными исследованиями [7]. Вполне возможно, что такой позицией они стараются защититься от различных тревог и переживаний. В 5 случаях у женского пола имеет место достаточно высокий балл по анозогнозическому типу отношения к болезни. Отрицание явных проявлений заболевания, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям в данном случае может быть связано как с его недооценкой, так и с действительным предпочтением «обойтись своими средствами». Две представительности группы отметили высокий уровень высказываний по эргопатическому типу. Это указывает на то, что они отдают все свои силы работе, ставя её на первое место, и зачастую могут не замечать «отрицательных» изменений в организме.
Обработка мини-сочинения на тему «Моя болезнь» проводилась с помощью метода контент-анализа [13]. Было выделено 5 категорий для рассмотрения: «перспектива», «работа», «самочувствие», «чувства (эмоции)» и «поведение». Суждения мужчин и женщин согласно категориям, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Результаты контент-анализа сочинений на тему «Моя болезнь» в группах мужчин и женщин
| Категория | Ответы | Частота упоминания абсолютная, раз | Чистота упоминания относитель-ная% | Разнообразие, в в битах | Вклад категорий в общее разнообразие текста (%) | ||||
| М, n | Ж, n | М, n | Ж, n | М, n | Ж, n | М, n | Ж, n | ||
| Перспектива | «Не вылечусь, но будут ремиссии» | 23 | 8 | 0,01 | 0,13 | 0,066 | 0,383 |
|
|
| «Будет постоянно» | 5 | 2 | 0,03 | 0,01 | 0,152 | 0,066 | 17 | 21 | |
| «Вылечатся» | 2 | 20 | 0,14 | 0,05 | 0,397 | 0,216 |
|
| |
| Работа | «Не мешает» | 17 | 23 | 0,05 | 0,03 | 0,216 | 0,152 |
|
|
| «Частично ограничивает» | 8 | 5 | 0,1 | 0,15 | 0,332 | 0,410 | 19 | 20 | |
| «Полностью сковывает» | 5 | 2 | 0,03 | 0,01 | 0,152 | 0,066 |
|
| |
| Самочувствие | «Плохо» | 16 | 1 | 0,1 | 0,01 | 0,332 | 0,066 |
|
|
| «Переменчиво» | 10 | 7 | 0,07 | 0,05 | 0,269 | 0,216 | 20 | 22 | |
| «Хорошо» | 4 | 22 | 0,02 | 0,14 | 0,113 | 0,397 |
|
| |
| Чувства (эмоции) | «Страхе» | 13 | 30 | 0,08 | 0,2 | 0,292 | 0,464 |
|
|
| «Отвращении» | 21 | 1 | 0,13 | 0,01 | 0,383 | 0,066 | 25 | 19 | |
| «Ненависть к болезни» | 7 | 1 | 0,05 | 0,01 | 0,216 | 0,066 |
|
| |
| Поведение | «Борются» | 13 | 27 | 0,08 | 0,18 | 0,292 | 0,445 |
|
|
| «Опустили руки» | 2 | 1 | 0,01 | 0,01 | 0,066 | 0,066 | 19 | 18 | |
| «Если есть время» | 15 | 2 | 0,1 | 0,01 | 0,332 | 0,066 |
|
| |
n=30 человек
По результатам контент-анализа сочинения «Моя болезнь» мы видим, что большинство женщин, страдающих нейродермитом, испытывают недостаток физических и психических сил в то время, как большинство мужчин стараются не сдаваться заболеванию и сохранять работоспособность. Кроме того, большинство женщин, страдающих нейродермитом, испытывает желание независимости в пределах покровительствующего окружения, а большинство мужчин, страдающих нейродермитом, испытывают желание найти согласие, равновесие между собой и другими. Женщины, страдающие нейродермитом, в большинстве своем, заинтересованы в окружающем мире, в общении и деятельности. Мужчины, страдающие нейродермитом, более спокойны и уравновешенны, стабильны и погружены в свой внутренний мир. Исходя из рисунков, мы видим, что большинство и мужчин, и женщин, страдающих нейродермитом, стремится к обобщению, систематизации информации и имеет высокий уровень абстрактно-логического мышления. А также, большинство мужчин склонны к импульсивному, естественно-спонтанному поведению.
Далее рассмотрим репрезентации опыта испытуемых на основании проективной методики «Моя болезнь», анализ которых отражён в таблице 2. Для обработки проективной методики было выбрано 5 критериев: «размер рисунка», «расположение на листе», «преобладающие цвета», «характер рисунка», «линии».
По результатам обработки рисунков (таб. 2) из 30 мужчин, страдающих нейродермитом, у 10 респондентов «рисунок на весь лист», а у женщин только 3 изображения превышают 2/3 пространства листа, что может указывать на тревогу и стрессовое состояние на момент обследования; иногда импульсивность. «Рисунок занимает менее 1/3 листа» у 5 мужчин и 15 женщин, что отражает болезненность с недостатком психической энергии и наличие этих переживаний у женщин в большей степени. По расположению на листе рисунки 20 мужчин находятся на правой стороне листа, что говорит о желании найти согласие, равновесие между собой и другими. У женщин 19 из 30 по данному критерию рисунки - с левой стороны, что указывает на стремление к независимости в пределах покровительствующего окружения. По преобладающим цветам рисунки мужчин в большинстве случаев использовали «статическая» цветовую гамма, что указывает на потребность в спокойствии и уравновешенности, стабильности и погруженности человека в свой внутренний мир. В изображениях женщин по этому критерию доминируют «стимулирующие» цвета как отражение болезненного состояния и потребность в возбуждении, стимуляции интереса человека к окружающему миру, общению и деятельности. По характеру рисунки мужчин и женщин в большинстве изображены в знаково-символической форме, что указывает на высокий уровень абстрактно-логического мышления, а также стремление к обобщению, систематизации информации. Большинство линий на рисунках мужчин, страдающих нейродермитом - жирные (14 из 30), что указывает, возможно, на склонность к импульсивному, естественно-спонтанному поведению. Линии с нажимом могут свидетельствовать об агрессивности, настойчивости, а тонких и слабых линий нет ни на одном рисунке, что говорит о стенических эмоциональных реакциях в этой группе. Среди женских рисунков присутствуют изображения образа болезни прерывистыми, дрожащими, тонкими линиями как вероятное свидетельство ярко выраженного беспокойства, гиперчувствительности, чувства нерешительности.
Таблица 2. Результаты анализа проективной методики «Моя болезнь» в двух группах мужчин и женщин
| Критерий | Характеристика | М,n | Ж, n | φ* |
| Размер рисунка | Рисунок на весь лист | 10 | 3 | p= 0,287 |
| Средний размер | 15 | 12 | p= 0,288 | |
| Рисунок занимает менее 1/3 листа | 5 | 15 | p= 0,289 | |
| Расположение на листе | Верх | 0 | 3 | p= 0,290 |
| Низ | 3 | 2 | p= 0,291 | |
| Центр | 4 | 3 | p= 0,292 | |
| Правая сторона | 20 | 3 | p= 0,293 | |
| Левая сторона | 3 | 19 | p= 0,294 | |
| Преобладающие цвета | Стимулирующие («теплые») – от красного до желтого | 7 | 14 | p= 0,295 |
| Дезинтегрирующие («холодные») – от фиолетового до сине-зеленого | 2 | 2 | p= 0,296 | |
| Статические («уравновешивающие») – зеленый, желто-зеленый, оливковый | 12 | 10 | p= 0,297 | |
| Пастельные («мягкие») – розовый, салатовый, серо-голубой, лиловый | 4 | 4 | p= 0,298 | |
| Подавляющие («угнетающие») - черный | 5 | 0 | p= 0,299 | |
| Характер рисунка | Абстрактный рисунок (неоформленный в образ, а представленный через линию) | 8 | 8 | p= 0,300 |
| Знаково-символический рисунок | 11 | 12 | p= 0,301 | |
| Конкретный рисунок (конкретные предметы) | 8 | 7 | p= 0,302 | |
| Сюжетный рисунок (есть действие) | 0 | 0 | p= 0,303 | |
| Метафорический рисунок (в виде художественного образа) | 3 | 3 | p= 0,304 | |
| Линии | Слабые линии (паутинообразные) | 0 | 3 | p= 0,305 |
| Легкие линии (легко-хрупкие линии (не только легкие, но и ломкие, непрочные, они проводятся нетвердой и неуверенной рукой)) | 7 | 6 | p= 0,306 | |
| Прерывистые, дрожащие линии | 5 | 7 | p= 0,307 | |
| Тонкие линии | 0 | 7 | p= 0,308 | |
| Жирные линии | 14 | 4 | p= 0,309 | |
| Линии с нажимом | 4 | 3 | p= 0,310 |
n=30 человек
Для статистической обработки проективной методики на тему «Моя болезнь» использовался непараметрический φ*-критерий Фишера. Результаты, представленные в таблице 2, позволяют нам сделать выводы о частотности встречаемости типов характеристик у женщин и мужчин, которые неоднородны в тех пунктах, где p/2 не более 0,05, а также о подтверждении существующей разницы в результатах исследования двух групп.
Исходя из результатов, полученных по каждому критерию, мы видим, что большинство женщин, страдающих нейродермитом, испытывают недостаток физических и психических сил, в то время, как большинство мужчин стараются не поддаваться болезни и сохранять работоспособность. Кроме того, большинство женщин, страдающих нейродермитом, испытывает желание независимости в пределах покровительствующего окружения, а большинство мужчин, страдающих нейродермитом, испытывают желание найти согласие, равновесие между собой и другими. Женщины, страдающие нейродермитом, в большинстве своем, заинтересованы в окружающем мире, в общении и деятельности. Мужчины, страдающие нейродермитом, более спокойны и уравновешенны, стабильны и погружены в свой внутренний мир. Исходя из рисунков, мы видим, что большинство и мужчин, и женщин, страдающих нейродермитом, стремится к обобщению, систематизации информации и имеет высокий уровень абстрактно-логического мышления. А также, большинство мужчин склонны к импульсивному, естественно-спонтанному поведению.
Выводы. Мужчины, страдающие нейродермитом, пренебрежительно относятся к своему заболеванию и его терапии, а также, надеются на то, что «само все обойдется». А женщины, страдающие нейродермитом, трезво представляют свое положение без приверженности к преувеличению его тяжести и без оснований видеть все в негативном свете, но и без недооценки глубины и тяжести заболевания.
Женщины, страдающие нейродермитом склоны верить в свое полное выздоровление, в отличие от мужчин, которые, в свою очередь, склонны верить лишь в периодические ремиссии. Они испытывают недостаток физических и психических сил, в то время как мужчины, стараются не поддаваться болезни и сохранять работоспособность.
Полученные результаты исследования внутренней картины болезни мужчин, страдающих нейродермитом, показывают, что они стараются не обращать на болезнь внимание и вести себя как здоровый человек, лечатся, только при наличии свободного времени, спокойны и уравновешенны, стабильны и погружены в свой внутренний мир. Результаты исследования внутренней картины болезни женщин, страдающих нейродермитом, указывают на гармоничное отношение к своему здоровью, они уверенны в своем полном выздоровление и борются с болезнью, заинтересованы в окружающем мире, в общении и деятельности.
Поскольку лечить необходимо больного, а не болезнь, то знание жалоб, переживаний и отношений пациента, как и результаты его объективного обследования, имеет большое значение и для постановки диагноза, и для процессов лечения, и для реабилитации, что безусловно также важно с точки зрения общественного здравоохранения и профилактики.
Список литературы
1. Kusnanto H., Dwi A., Hilmanto D. Biopsychosocial model of illnesses in primary care: A hermeneutic literature review. Journal of Family Medicine and Primfry Care. 2018 May-Jun; 7(3). P. 497–500. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_145_17
2. Azambuja R.D. The need of dermatologists, psychiatrists and psychologists joint care in psychodermatology. Anais Brasileiros De Dermatologia. 2017. Jan-Feb; 92(1). P. 63–71. doi: 10.1590/abd1806-4841.20175493
3. Бахтояров С.Е. Внутренняя картина болезни в терапевтической практике [Текст]/С.Е. Бахтояров, Н.В. Латцердс//Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). Челябинск:Два комсомольца, 2012. С.1-3.
4. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни/ Пособие для врачей. СПб: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева. 2005. 33с.
5. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / М.: Изд. Моск. ун-та, 1987. 168 с.
6. An Jin-Gang, Liu Yan-Ting, Xiao Sheng-Xiang, Wang Jun-Min, Geng Song-Mei, Dong Ying-Ying. Quality Of Life of Patients with Neurodermatitis. International Journal of Medical Sciences. 2013. 10 (5). P. 593–598. Doi: 10.7150 / ijms.5624
7. Konuk N., Koca R., Atik L. Psychopathology, depression and dissociative experiences in patients with lichen simplex chronicus. General Hospital Psychiatry. 2007; 29(3). P. 232–237.
8. Karimkhani C., Robert P., Luc E., Flohr C., Roderick J., HaySinéad M. Langan, Elaine O., Alize J., Jonathan I. Silverberg. Global Skin Disease Morbidity and Mortality. JAMA Dermatology. 2017 May; 153(5). P. 406–412. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.5538
9. Koca R., Altin R., Konuk N., Altinyazar H.C, Kart L. Sleep disturbance in patients with lichen simplex chronicus and its relationship to nocturnal scratching: A case control study. Southern Medical Journal. 2006. May. 99(5). P. 482–487.
10. Ermertcan A.T., Gencoglan G., Temeltas G., Horasan G.D., Deveci A., Ozturk F. Sexual dysfunction in female patients with neurodermatitis. Journal of Andrology. 2011; 32(2). P. 165–169.
11. Balieva F., Kupfer J., Lien L., Gieler U., Finlay A.Y., Tomás-Aragonés L., Poot F., Misery L., Sampogna F., van Middendorp H., Halvorsen J.A., Szepietowski J.C., Lvov A., Marrón S.E., Salek M.S., Dalgard F.J. The burden of common skin diseases assessed with the EQ5D™: a European multicentre study in 13 countries. British Journal of Dermatology. 2017 May;176(5). P. 1170-1178. doi: 10.1111/bjd.15280.
12. Лебедева Л. Д., Никонорова Ю.В., Тараканова Н.А. Энциклопедия признаков и интерпретаций в проективном рисовании и арт-терапии / СПб.: Речь, 2006. 336 с.
13. Таршищ Е.Я. Контент-анализ: принципы методологии (построение теоретической базы, онтология, аналитика, феноменология текста. Программа исследования) / М.: Либроком, 2013. 176 с.