Теория и методика обучения и воспитания (по областям и уровням образования) | Мир педагогики и психологии №12 (29) Декабрь, 2018

УДК 378.147

Дата публикации 30.12.2018

Номенклатура медицинских документов, входящих в медицинскую карту стационарного больного, с позиции обучения переводу

Киселева Оксана Михайловна
Преподаватель кафедры иностранных языков, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Россия, г. Рязань, Ivolga_@mail.ru

Аннотация: В статье обсуждается проблема номенклатуры медицинской документации, входящей в медицинскую карту стационарного больного России. Медицинские документы, входящие в медицинскую карту стационарного больного, могут понадобиться для лечения и/или обследования его за рубежом. Они являются институциональными документами и имеют юридическую силу. Будущим переводчикам необходимо уметь разбираться не только в жанрах и структуре переводимой документации, но и уметь составлять ее на иностранном языке. В статье предпринята попытка анализа медицинских документов, входящих в медицинскую карту стационарного больного и создание рабочей номенклатуры таких документов.
Ключевые слова: медицинская документация, обучение переводу, медицинская карта стационарного больного, юридическая сила, жанры, номенклатура

Medical documents nomenclature of the in-patient medical record from the point of view of translation teaching

Kiseleva Oxana Mikhaylovna
A lecturer of foreign languages department, Ryazan State Medical University, Russia, Ryazan

Abstract: This paper deals with the problem of nomenclature of medical documents which are part of in-patient medical record in Russia. Medical documents of the in-patient medical record can be needed for treatment and/or medical checkup of a patient abroad. These documents are institutional ones and legally valid. Future translators should be familiar with both particular genres of medical discourse and structure of the translated documents. And furthermore, they should understand how to produce such medical documents. In this paper we have attempted to analyze medical documents included into a medical in-patient record and develop a pilot nomenclature of medical documents.
Keywords: medical documents, translation teaching, in-patient medical record, legally valid, genres, nomenclature

В статье, c точки зрения обучения переводу, обсуждается проблема типологии медицинских документов, входящих в медицинскую карту стационарного больного.

Деятельность любого института или учреждения, связана с ведением документации. Можно сказать, что они относятся к деловым бумагам, составление  которых регламентируется как по содержанию, так и по форме. Такие документы составляются по определенным правилам, которые предусматривают стандартную структуру, принятые лексические единицы и синтаксис [10]. Именно благодаря такой стандартизации документы имеют  юридическую силу.

Ученые: Введенская Л.А.,  Павлова Л.Г.,  Кашаева Е. Ю. различают научные, технические, финансовые и другие виды документов [2]. Нас же интересует сугубо медицинская документация, определяющая номенклатуру документов,  входящих в медицинскую карту стационарного больного [5. с.24-27].

Специалисты отмечают, что в настоящее время существует большое количество документов, сопровождающих процессы регистрации больного, период его лечения и выписки из медицинского учреждения. Вместе с этим отмечается неуклонно возрастающая потребность в переводе на иностранный язык документов, которые требуются для прохождения обследования и/или лечения за рубежом. При этом во всех случаях имеет место дублирование типов медицинских документов, что затрудняет организацию процесса лечения. С нашей точки зрения упорядочение сложившейся ситуации в определении номенклатуры медицинских документов необходимо для того, чтобы облегчить обучение студентов переводу и составлению документов на иностранном языке. На наш взгляд необходимо  установить бюрократическую терминологию, так как некоторые документы, обладающие относительно одинаковой формой и содержанием, имеют разные названия. В то же время другие документы, обладающие разной формой и содержанием, носят одинаковые названия («осмотр лечащим врачом  и «паспортно-статистические данные пациента»). Стоит отметить, что подобные разночтения мешают установить однозначные соответствия между терминологией, принятой в иноязычной культуре и терминологией, принятой в культуре родного языка. Поэтому мы считаем своей первоочередной задачей создание рабочей номенклатуры и ее упорядочение, в зависимости от сложности структуры и содержания каждого документа.

Для того чтобы решить поставленную задачу, необходимо дать определение такому риторико-литературному понятию как «жанр», поскольку в научной литературе любой текст книжно-письменной речи можно отнести к определенному жанру [9, c.13]. Рассмотрим,  правомерен ли такой подход.  Итак, «каждая сфера деятельности включает целый репертуар жанров», что подтверждает Бахтин М.М. в своей работе «Эстетика словесного творчества» [1. с. 237, 241.].  По мнению Гойхман О.Я., термин «жанр» следует определить как  конкретный вид текстов, обладающих специфическими чертами, отличающими жанры друг от друга, а также общностью, которая обусловлена тем, что определенные группы жанров принадлежат одному функциональному стилю [3. с.142].

Жанры имеют устойчивые наименования: справка, протокол, доклад, очерк, статья и т.д. и сформированы набором условий, которые имеют общую тематическую заданность и стандарт, способы логического связывания частей, а также общее стилистическое оформление [6. с.92].

На основе выше изложенного,  и исходя из того  к какой группе адресатов предназначается медицинский текст, к жанрам письменного медицинского дискурса можно отнести: описание клинических исследований, научные  медицинские статьи, рецензии, доклады на конференциях и т.д.  

К специальной медицинской документации можно отнести следующие документы: амбулаторную карту, анализ биохимического материала,  выписку из медицинской карты больного, журнал учета процедур, книгу записи вызовов врача, санаторно-курортную карту, лист назначений, историю развития новорожденного, медицинское свидетельство о смерти, историю болезни, медицинскую справку, дневник работы скорой помощи, акт судебно-медицинской экспертизы и т.п.

К обыденной, не специальной медицинской документации, относятся популярные статьи по медицине, косметологии, статьи по охране здоровья, псевдомедицинские статьи (изотерика, карма) и т.п. [4. с. 128-137].

В силу того, что нас интересует сугубо медицинская документация, в целях обучения переводу таких документов, (выписки из историй болезней, результаты наблюдений за ходом лечения, УЗИ, МРТ, КТ, эпикриз) необходимых  для прохождения лечения и/или обследования за рубежом, нами были изучены медицинские карты стационарных больных, а также документы, входящие в их состав.

Анализу подверглись медицинские карты стационарных больных, находящихся на стационарном лечении в детских боксированных нейроинфекционных и инфекционных отделениях г. Рязани. Нами были изучены структурные особенности 20 медицинских карт стационарных больных.  Изучив их,  мы пришли к выводу, что медицинские карты стационарных больных состоят из нескольких разделов: первый раздел содержит паспортно-статистические данные, диагноз  при поступлении, а также даты поступления и выписки. Второй раздел – осмотр лечащим врачом, жалобы больного, анамнез болезни и жизни, данные обследования при поступлении, обоснование диагноза, лист врачебных назначений. В третьем разделе (так называемый дневник), лечащий врач описывает на вкладных листах развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения. Четвертый раздел включает в себя обоснование диагноза и выписной эпикриз [8].

На основе анализа медицинских карт можно сделать вывод, что:

1. Количество подшиваемых медицинских документов в медицинскую карту стандартизировано Министерством Здравоохранения РФ, однако может также увеличиваться и/или уменьшаться в зависимости от состояния больного;

2. Каждая медицинская карта имеет преимущественно вопросно-ответную форму;

3. Каждая форма начинается с информации о клинике, паспортно-статистических данных пациента;

4. Каждая карта включает несколько стандартных разделов;

5. Каждый раздел состоит из набора нескольких стандартных рубрик;

6. Рубрики  заполняются в зависимости от состояния больного.

Итак,  можно сказать, что стандартный набор медицинских документов, входящих в медицинскую карту стационарного больного, может содержать следующие медицинские документы:

- диагноз направившего учреждения;

- заключительный клинический диагноз;

- направление на госпитализацию;

- информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств;

- осмотр лечащим врачом по системам и органам;

- лист врачебных назначений;

- жалобы больного;

- обоснование диагноза;

- результаты обследований узкими специалистами;

- результаты лабораторных и инструментальных исследований;

- выписной эпикриз.

Стоит отметить, что каждый отдельный медицинский документ  из рабочей номенклатуры имеет юридическую силу. По этой причине, при обучении переводу, преподавателю следует учитывать все структурные особенности каждого из медицинских документов, а также их лексическое наполнение [7. с. 40-46].

Представленная нами номенклатура медицинских документов, входящих в медицинскую карту стационарного больного, не является окончательной и может быть дополнена.


Список литературы

1. Бахтин, М.М. [текст] Эстетика словесного творчества М., Искусство, 1979. – 424с.
2. Введенская, Л.А. Л.Г. Павлова, Е.Ю. Кашаева [текст] Русский язык и культура речи: Учебное пособие для вузов / Л.А. Введенская, Л.Г. Павлова, Е.Ю. Катаева. 12-е изд. Ростов Н/Д: Феникс, 2005. — 544 с.
3. Гойхман, О.Я., Т. И. Надеина. Основы речевой коммуникации, учебник для вузов/ под ред. О.Я. Гойхмана – М.: ИНФА - М, 1997г. - 271с.
4. Голев, Н.Д., Шпильная, Н.Н., Обыденная медицинская коммуникация // Вестник Кемеровского государственного университета - 2012г. - №1 (49) - С. 128-137.
5. Маджаева, С.И., Лингвистическая характеристика медицинского документа «История болезни»/ С.И. Маджаева // Известия ВГПУ. – 2011. - №2(56) - С. 24-27.
6. Потемкина, Т. В., Соловьева Н.Н. [текст] Русский язык и культура речи М., Гардарики., 2006. – 254с.
7. Ромашова, О.В. Композиционно-содержательная структура медицинского документа: этапы формирования /О. В. Ромашова // Вестник Волгоградского государственного университета. Серия 2, Языкознание. – 2015. -№1 (25) - С. 40-46.
8. ПРИКАЗ Управления здравоохранения Рязанской области и РОФОМС от 15.06.2007 № 307/141 <ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ> [электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.zakonprost.ru/content/regional/56/716231 (дата обращения: 11.12.2018)
9. Солганик, Г.Я., Дроняева Т.С. [текст] Стилистика современного русского языка и культура речи: Учеб. Пособие для суд. Фак. Журналистики / Г.Я. Солганик, Т.С. Дроняева. – 3-е изд., стер. М.: Издательский центр « Академия», 2005. – 256с.
10. Унификация и стандартизация документов. Развитие унификации и стандартизации документов [электронный ресурс]. – Режим доступа: https://autogear.ru/article/260601/unifikatsiya-i-standartizatsiya-dokumentov-razvitie-unifikatsii-i-standartizatsii-dokumentov/ (дата обращения: 11.12.2018)

Расскажите о нас своим друзьям: